Comune di Bisacquino

Richiesta buoni spesa

Dati Anagrafici

Cognome *

Nome *

Sesso *

Codice fiscale *

Comune di nascita *

Provincia di nascita *

Data di nascita *

Nazione di nascita *

Cittadinanza *

Dati Residenza

Comune di residenza *

Provincia di residenza *

Indirizzo di residenza *

Civico *

Dati del Documento

Tipo documento *

Numero documento *

Comune di rilascio *

Rilasciato da *

Data rilascio documento *

Data scadenza documento *

Scansione documento *

Informazioni aggiuntive

Telefono/Cellulare *

Email *

In possesso di mascherine *

Tipo Abitazione *

Nucleo familiare

Numero componenti *

Reddito nucleo familiare *

Indicare se i componenti del nucleo familiare indicato percepiscono sussidi di sostegno pubblico e/o ammortizzatori sociali

Composizione nucleo familiare ( inserire anche i dati del richiedente )

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

1° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

2° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

3° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

4° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

5° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

6° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

7° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

8° soggetto

Nome

Cognome

Data Nascita

Relazione parentale

Occupazione

Portatore di Handicap

Dichiarazioni

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA:

Autorizza il Comune al trattamento dei dati rilasciati esclusivamente per l’espletamento della procedura di attribuzione beneficio in oggetto, ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Reg. EU 2016/679 (GDPR). *

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